代理申込みの氏名又は会社名必須
例）山田太郎または山田工務店

代理申込みの氏名又は会社名のフリガナ必須
例）「ヤマダタロウ」または「ヤマダコウムテン」

代理申込みのご連絡先電話番号必須
例）03-6661-2733

代理申込みのご連絡先メールアドレス必須
例）info@kyouryokukai-hoken.jp（半角英数字でご記入下さい）

郵送物の送付先必須

キャンペーン適用時は他の割引（団体割引、紹介割引）は適用されません。

【会員】
1. 会員は、労働保険の保険料の徴収等に関する法律施行規則第6条第2項第4号に定める区域内に所在地（【住所の確認】に記載の都道府県）を有する建設業の自営業者とします。
2. 大東建託協力会一人親方会（以下「当会」）に入会しようとする者は、加入申込書を大東建託協力会一人親方会に提出してください。ただし、入会希望者が会員として不適切と認められる場合は、当会はその者の入会を拒否する場合があります。
3. 当会を脱退しようとするときは、その理由を明らかにして、脱退しようとする日の少なくとも7日前までに脱退申込書を当会に提出してください。なお、年度途中での脱退の場合は、未経過分の保険料のみご返金いたします。
4. 会員が正当な理由なく会費・保険料の納入を怠ったとき、又は当会の名誉を毀損した場合は、理事会の決議を経て除名する場合があります。

【加入日】
特別加入の日は書類・保険料がすべてそろい、当会が労働局に届け出た翌日以降となりますのでご了承ください。加入日以前（届出当日も含む）の労災事故に関しては、一切の補償はできません。またさかのぼっての特別加入もできません。
なお、特別加入は各支部にて在籍の確認が完了し、ご入金いただいた日（休日を除く15時まで）の翌々日になります。
お急ぎの場合はお電話にてご確認ください。

【フォームでの加入のお申し込み】
1. 入会時には、入会金として1,000円かかります。
2. 年間費用は保険料と会費（月額500円）の合計額です。
3. お申し込みフォームに入力していただいた段階では加入したことにはなりません。お申し込み、 各支部にて在籍の確認ができましたら「加入申込書」及び「労災保険料等のご案内」を、ご郵送、FAXまたはメール送信いたします。
4. 「加入申込書」に署名及び押印をして当会までご返送ください。
5.ご入金が確認できましたら、労働局へ提出いたします。
6.ご加入日から1週間程で会員証をご郵送いたします。

【注意事項】
1. 特別加入は、年度末（3月31日）をもって失効いたします。2月上旬になりましたら、更新および変更確認書を送付させていただきます。
2. 正当な理由なく（ご連絡無く）手続きが遅れた場合、次年度以降（4月以降）の保険の効力が失効いたしますので、労災事故が起きても補償の対象とはなりません。その際において当会は一切の責任を負いかねますのでご了承ください。また、保険効力失効後の再加入には、再度手続が必要になります。
3. 仕事の内容および職歴によっては「健康診断」（費用は無料）を受けていただく必要がある場合がございます。その結果によっては特別加入できない場合もございますのでご了承ください。また、受診の指示に従っていただけない場合は、当会として特別加入の申請自体を取り下げさせていただくことがございます。

【連絡事項】
下記の事項が生じた場合はすみやかに当会にご連絡ください。なお、給付基礎日額の変更については保険の更新時のみ変更することができます。
氏名の変更
住所の変更
電話番号の変更
職種の変更
負傷で通院する場合
病院を変更する場合
休業する場合
死亡した場合

【個人情報の取り扱いについて】
当会では、ご登録いただいた個人情報（氏名、住所、生年月日、メールアドレス等の個人を特定できる情報）につきましては、特別加入のお申し込み、更新等の手続及び保険の給付請求に関する手続、その他当会からのお知らせ以外には使用いたしません。