| 申込者必須 |
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| 大東建託1次業者コード必須 |
例）123456789（9桁の半角数字）
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| 1次業者名必須 |
例）一次工務店
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| お名前 姓必須 |
例）山田
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| お名前 名必須 |
例）太郎
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| フリガナ 姓必須 |
例）ヤマダ（全角カタカナで）
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| フリガナ 名必須 |
例）タロウ（全角カタカナで）
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| 会社名・屋号任意 |
※会社名・屋号等ある場合はご記入ください。例）ヤマダ工務店
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| 生年月日必須 |
西暦 年
月
日
例）1980年7月10日
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| 性別必須 |
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| 国籍必須 |
※添付していただく身分証明書が異なりますのでご了承ください。
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| 郵便番号必須 |
例）1080075 ※郵便番号入力で町丁名まで自動入力
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| 都道府県名必須 |
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| 市区町村必須 |
例）港区
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| 町丁名必須 |
例）港南
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| 番地以下住所必須 |
例）2-16-1 親方マンション101
番地、建物名、部屋番号等までご記入下さい。
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| 電話番号必須 |
例）03-6661-2733
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| FAX番号 |
例）0800-800-1120
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| 携帯番号 |
例）080-1234-5678
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| メールアドレス必須 |
例）info@kyouryokukai-hoken.jp（半角英数字でご記入下さい）
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| 職種必須 |
主な職種をチェックしてください（複数選択可）
「現場管理」の場合、何の工事の現場管理ですか？
工事
その他の職種
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特定業務について
特定業務に従事した期間がある場合は、特別加入にあたって健康診断が必要となる場合があります。
特定業務の詳細はこちらをご覧下さい。
健康診断が必要な場合はこのお申込みを受信後に詳細をお知らせいたします。
健康診断の結果によっては、加入が認められない場合がございます。
該当がない場合は「いいえ」をご選択ください。(健康診断は不要です) |
| 特定業務 粉塵必須 |
粉じん作業を行う業務に３年以上従事していた方は「はい」。そうでない方は「いいえ」を選択して下さい。
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| 特定業務 振動必須 |
振動工具使用の業務に１年以上従事していた方は「はい」。そうでない方は「いいえ」を選択して下さい。
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| 特定業務 鉛必須 |
鉛業務に６ヶ月以上従事していた方は「はい」。そうでない方は「いいえ」を選択して下さい。
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| 特定業務 有機溶剤必須 |
有機溶剤業務に６ヶ月以上従事していた方は「はい」。そうでない方は「いいえ」を選択して下さい。
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| 除染作業必須 |
業務に除染作業が含まれる方は「はい」。そうでない方は「いいえ」を選択して下さい。
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| 給付基礎日額必須 |
円
※給付基礎日額を元に保険料や保険給付の額が算出されますので慎重に選択してください。
※給付基礎日額の変更は保険の更新時のみとなります。
※給付基礎日額18,000円以上をご希望の場合は所得を証明する書類のご提出が必要になります。詳細はコチラをご覧ください。
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| 加入希望月必須 |
お急ぎの場合は「準備が整い次第加入」にチェックを入れてください。
※大東建託協力会会員（1次業者様）に在籍の確認が取れ次第のご案内となります。ご指定いただいたご加入月に沿うことができない場合がございますのでご了承ください。
※ご加入日はご入金確認後1～2営業日後になります。
※費用は日割りではなく月割りです。加入日が月末で数日間のご加入となっても1ヵ月分の費用が発生いたします。
※1月、2月、3月からのご加入をご希望の場合、次年度の3月末までのご加入となります。
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| 支払い方法必須 |
お申込み日が12月10日～12月31日で加入希望月が12月の場合、特例として「分割」は選択できません。
お支払い方法の詳細はこちらをご覧ください。
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| 支払い手段必須 |
※お支払い手数料はお客様負担でお願いいたします。
分割払いをご希望の場合は、初回のみのお支払い方法となります。（2回目以降は口座引き落としとなります） |
| 費用の案内方法必須 |
※ご希望の案内方法をお選びください。
※コンビニ払いの場合は郵送のみとなります。
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| 身分証の送付必須 |
※費用のご案内は身分証明書の確認後となります。予めご了承ください。
顔写真付きの身分証明書1点（運転免許証、マイナンバーカード、パスポート等）
顔写真のない身分証明書2点（保険証、住民票等）
※外国籍の方は在留カード、または特別永住者証明書（「在留資格」「就労制限の有無」によってはご加入いただけない場合があります）
※画像に不備がある場合、再提出が必要になります。送信前にご確認をお願い致します。
不備例
・ぼやけている
・身分証の一部が欠けている。
・光の反射によって見えない箇所がある。
・有効期限が切れている。
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| 労災保険加入確認サービス任意 |
※登録をご希望されない場合は上記のチェックを外してください。
「労災保険加入確認サービス」とは、請負元等が労働保険番号と整理番号を入力することで、登録者の加入状況を確認できるサービスです。
※詳細は「労災保険加入確認サービス」のページをご確認ください。
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| ご要望、備考 |
※ご要望、備考等あれば、ご記入ください。
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キャンペーン適用時は他の割引（団体割引、紹介割引）は適用されません。
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| ご利用にあたっての注意事項必須 |
【会員】
1. 会員は、労働保険の保険料の徴収等に関する法律施行規則第6条第2項第4号に定める区域内に所在地（【住所の確認】に記載の都道府県）を有する建設業の自営業者とします。
2. 大東建託協力会一人親方会（以下「当会」）に入会しようとする者は、加入申込書を大東建託協力会一人親方会に提出してください。ただし、入会希望者が会員として不適切と認められる場合は、当会はその者の入会を拒否する場合があります。
3. 当会を脱退しようとするときは、その理由を明らかにして、脱退しようとする日の少なくとも7日前までに脱退申込書を当会に提出してください。なお、年度途中での脱退の場合は、未経過分の保険料のみご返金いたします。
4. 会員が正当な理由なく会費の納入を怠ったとき、又は当会の名誉を毀損した場合は、理事会の決議を経て除名する場合があります。
【加入日】
特別加入の日は書類・保険料がすべてそろい、当会が労働局に届け出た翌日以降となりますのでご了承ください。加入日以前（届出当日も含む）の労災事故に関しては、一切の補償はできません。またさかのぼっての特別加入もできません。
なお、特別加入は各支部にて在籍の確認が完了し、ご入金いただいた日（休日を除く15時まで）の翌々日になります。
お急ぎの場合はお電話にてご確認ください。
【フォームでの加入のお申し込み】
1. 入会時には、入会金として1,000円かかります。
2. 年間費用は保険料と会費（月額500円）の合計額です。
3. お申し込みフォームに入力していただいた段階では加入したことにはなりません。お申し込み後に当会より「加入申込書」及び「労災保険料等のご案内」を、ご郵送、ＦＡＸまたはメール送信致します。
4. 「加入申込書」に署名及び押印をして、身分証明書のコピーを添えて当会までご返送ください。
5. 各支部にて在籍の確認が完了し、ご入金が確認できましたら、労働局へ提出致します。
6. ご加入日から1週間程で会員証をご郵送致します。
【注意事項】
1. 特別加入は、年度末（3月31日）をもって失効いたします。2月上旬になりましたら、更新および変更確認書を送付させていただきます。
2. 正当な理由なく（ご連絡無く）手続きが遅れた場合、次年度以降（4月以降）の保険の効力が失効いたしますので、労災事故が起きても補償の対象とはなりません。その際において当会は一切の責任を負いかねますのでご了承ください。また、保険効力失効後の再加入には、再度手続が必要になります。
3. 仕事の内容および職歴によっては「健康診断」（費用は無料）を受けていただく必要がある場合がございます。その結果によっては特別加入できない場合もございますのでご了承ください。また、受診の指示に従っていただけない場合は、当会として特別加入の申請自体を取り下げさせていただくことがございます。
【連絡事項】
下記の事項が生じた場合はすみやかに当会にご連絡ください。なお、給付基礎日額の変更については保険の更新時のみ変更することができます。
氏名の変更
住所の変更
電話番号の変更
職種の変更
負傷で通院する場合
病院を変更する場合
休業する場合
死亡した場合
【個人情報の取り扱いについて】
当会では、ご登録いただいた個人情報（氏名、住所、生年月日、メールアドレス等の個人を特定できる情報）につきましては、特別加入のお申し込み、更新等の手続及び保険の給付請求に関する手続、その他当会からのお知らせ以外には使用いたしません。
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